様式第1号(第14条関係)
扶養親族届
任命権者	所属	　	受理年月日	　	
綾川町長　　　　　　　　　様	職名	　	氏名	印	配偶者の有無	有・無	
綾川町職員の給与に関する条例第8条の2第1項の規定に基づき、次のとおり届け出ます。			
(証明書類　　　通添付)	　	年　　　月　　　日　提出	扶養親族数	配偶者	　	人	
届出の理由＜該当する□にレ印を付すとともに、事実の発生年月日を記入すること。＞
　　□1　新たに職員となった。(配偶者　□　有　□　無)
　　□2　新たに扶養親族たる要件を具備するに至った者がある。(配偶者　□　有　□　無)
　　□3　扶養親族たる要件を欠くに至った者がある。(子、孫及び弟妹で満22歳の年度末を超えた者を除く。)
　　□4　配偶者のない職員となった。(3に該当する場合を除く。)　(　　　年　　月　　日)
　　□5　配偶者を有するに至った。(2に該当する場合を除く。)　　(　　　年　　月　　日)
　　□6　その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)					
		満22歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある子・孫	　	人	
		60歳以上の父母・祖父母	　	人	
		満22歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある弟妹	　	人	
今回届出に係る扶養親族		重度心身障害者	　	人	
氏名	続柄	生年月日	同居・別居の別	年収額	異動年月日	届出の事由					
　	　	　	　	　	　	　	扶養親族でない配偶者を有する場合の1人目の扶養親族の有無	有・無	
　	　	　	　	　	　	　			
　	　	　	　	　	　	　	特定期間にある子の数	　	人	
　	　	　	　	　	　	　				
　	　	　	　	　	　	　	支給開始(終了)年月日	□から
□まで	支給	
現在手当支給の対象となっている親族	[記入上の注意]
1　「年収額」欄には、給与所得、事業所得、不動産所得、年金所得等恒常得等、恒常的な所得がある場合に、これらの種類ごとにその金額(見込額)を記入する。
2　「届出の事由」欄には、届出の理由の2又は3に該当する場合にその事由(婚姻、離婚、出生、死亡、離職、60歳以上等)を記入する。
3　太線枠内は、認定者において記入する。				
氏名	続柄	生年月日		上記のとおり認定する。