様式第3号(第16条関係)
時間外勤務、休日勤務、夜間勤務命令簿	副町長印	　	
年月分	年	所属	　	職氏名	　	給料	円　	単価	25／100	円	135／100	円	総務課長印	　	
									50／100	円	150／100	円			
	月														
									100／100	円	160／100	円			
									125／100	円	175／100	円			
命令権者印	日	曜日	勤務命令時間	休憩時間	超過勤務・休日勤務	　　時間外勤務代休時間の勤務	用務事項	勤務者印	
					25／100	50／100＋25
(25)	100／100	125／100	135／100	150／100	　	160／100	175／100	　		　	　	
											60H前	＋50
(100)	＋25
(125)	＋15
(135)			＋50
(125)	＋25
(150)	＋15
(160)	　	＋50	＋25	＋15	　	　	
　	　	　	自　至
・　～　・	　	時分
・	時分
・	時分
・	時分
・	時分
・	時分
・	　	　	　	　	時分
・	時分
・	　	　	　	時分
・	　	　	　	　	　	
　	　	　	・　～　・	　	・	・	・	・	・	・	　	　	　	　	・	・	　	　	　	・	　	　	　	　	　	
(中略)	
　	　	　	・　～　・	　	・	・	・	・	　	　	　	　	　	　	・	　	　	　	　	・	　	　	　	　	　	
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合計	時分
・	時分
・	時分
・	時分
・	時分
・	時分
・	　	　	　	　	時分
・	時分
・	　	　	　	時分
・	　	　	　	　	　	
	時間	時間	時間	時間	時間	時間	　	　	　	　	時間	時間	　	　	　	時間	　	　	　	　	　	
支給額	円	円	円	円	円	円	円	円	円	計	円