別記様式(第2条関係)

給与口座登録申出書
(新規・変更・廃止)
　綾川町長　　　　様

年　　月　　日　

　綾川町から受け取る給与につき、次の口座に振込みされるよう申し出ます。
　なお、登録内容を変更しない限り、次の内容のとおりに振込みをお願いします。

・所属課　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
・職名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

◎第1口座
金融機関名	銀行　　　労金　　　信連
農協　　　信金　　　信組	
支店名	本店・支店	
預金種別	　　1普通　　　2当座　　　3その他(　　　　　)	
口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
フリガナ	　	
口座名義人	　	
金額	　　1全額　　　　　　　　　　2残額	
	　　3定額　　　　　　　　円	
◎第2口座
金融機関名	銀行　　　労金　　　信連
農協　　　信金　　　信組	
支店名	本店・支店	
預金種別	　　1普通　　　2当座　　　3その他(　　　　　)	
口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
フリガナ	　	
口座名義人	　	
金額	　　1全額　　　　　　　　　　2残額	
	　　3定額　　　　　　　　円