様式第4号(第10条関係)
年　　　　月分証紙消印高報告書
種類	枚数	金額	摘要	
50円	枚	円	　	
100円	　	　	　	
300円	　	　	　	
350円	　	　	　	
450円	　	　	　	
500円	　	　	　	
600円	　	　	　	
750円	　	　	　	
900円	　	　	　	
1,000円	　	　	　	
1,200円	　	　	　	
2,000円	　	　	　	
2,250円	　	　	　	
5,000円	　	　	　	
　	　	　	　	
計	　	　	　	
納付目的区別	件数	摘要	
1　証明関係	件	　	
2　謄抄本関係	　	　	
3　閲覧関係	　	　	
4　その他(1　2　3以外)	　	　	
計	　	　	
　　上記のとおり報告します。
年　　月　　日　
　　綾川町長　　　　様
主管の長　　　　　　　　印