様式第3号
現地協議確認書
公共用地	
郡・市　　　　　　町　　　　　　番地先　	町道(　　　　　　)線
準用河川(　　　　川)
農道、里道、普通河川、
水路、溜池(　　　　)
堤塘
その他(　　　　　　)	
隣接土地	
郡・市　　　　　　町　　　　　　番　　　	地目	　	

　　上記の公共用地と隣接土地との境界について、　　年　　月　　日現地において関係者が立会いし、協議した結果、別添図面のとおり確認した。

　　　　　　　　年　　月　　日
申請者　　　　　住所　　　　郡・市　　　町　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　
隣接土地所有者　住所　　　　郡・市　　　町　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　

　立会者
立会の関係	住所	氏名	備考