様式第4号

委任状

　　綾川町長　　　　様

　　次の者を代理人と定め、次の権限を委任します。

　　　(代理人)　住所
　　　　　　　　氏名

　　　(委任事項)　1　次の公共用地と私所有の土地の境界立会申請書を提出すること、又は取り下げること。
公共用地	
郡・市　　　　　　町　　　　　　番地先　	町道(　　　　　　　)線
準用河川(　　　　　川)
農道、里道、普通河川、
水路、溜池(　　　　　)
堤塘
その他(　　　　　　　)	
隣接土地	
郡・市　　　　　　町　　　　　　番　　　	地目	　	
　　　　　　　　　2　上記の境界立会申請に伴う現地協議に立会いして協議に応じること。

　　　　　　　　年　　月　　日

(委任者)　隣接土地所有者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印