様式第3号(第7条関係)

年　　月　　日　　　　

綾川町教育委員会教育長　　様

学校名　　　　　　　　　　　　
校長　　氏名　　印　

生徒等県外派遣承認申請書

　下記により生徒等を県外に派遣したいので、承認してくださるよう申請します。

記

目的	　	
旅行地(派遣先)及び日程	　　　　　年　　月　　日　(　　曜日)から
　　　　　年　　月　　日　(　　曜日)まで(　　　日間)	
生徒等の費用の額	　　　1人当たり(　　　　　　　　　　　)円	
参加生徒等の学年、性別及び人員	学年	学年	男子	人	女子	人	計	人	
	合計　	人	人	人	
※参加率		※不参加生徒等の取扱い	　	
引率者の職名及び氏名	　	
引率者の旅費額等	1人当たり(　　　　　　　　)円　　　費目(　　　　　　　　)	

※のあるものは、全体的行事(学年又は学校単位で行う場合)の場合のみ記入する。