様式第4号(第10条関係)

年　　月　　日　　　　

綾川町教育委員会教育長　　様

学校名　　　　　　　　　　　　
校長　　氏名　　印　

教材使用届出書

　綾川町立学校の管理運営に関する規則第10条の規定に基づき、下記のとおり使用の届出をします。

記

通し番号	教材	使用対象	使用期間	使用事由	新規継続の別	
	教科
	種類
	名称
	発行所
編著者	価格
	学年
学級	人数
	年月日から年月日まで			
　	　	　	　	　	円	　	人	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

備考　　教科書の発行されていない教科、道徳、特別活動、総合的な学習の時間の主たる教材及び副読本を新規に採択しようとするときは、教材の見本を必ず添えること。