様式第1号(第6条関係)

生きがい活動支援通所事業利用申請書

年　　月　　日　

綾川町長　　　　　様
申請者：　　　住所　　　　　　　　　　
(窓口に来た方)氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　―　　　　　
　次のとおり生きがい活動支援通所事業の利用を申請します。

氏名	　	生年月日	年　月　日	
住所	綾川町
(電話番号)　　－	性別	男・女	自治会	　	
緊急時の連絡先	氏名	続柄	電話
(　　)　　　―	
身体の状況
(病名・後遺症)	　	医療機関	　	
		身障手帳	無・有　　　　級	
誓約書
　生きがい活動支援通所事業を利用するに当たり、次の事項を守ることを誓約します。
1　利用中に生じた不測の事故については、利用者の側においてすべての責任を負います。
2　利用する際には、諸規則を守り指示に従います。
3　利用する際には、定められた利用料を納入します。
　　　　　　　　　　　年　　月　　日

綾川町長　　　　　　様
利用者署名：