様式第1号(第3条関係)
老人居宅生活支援等措置申出書
(表)
年　　月　　日　
綾川町長　様
申出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　

　老人福祉法第10条の4の規定により次の措置を受けたいので申し出ます。
フリガナ	　	男女	生年月日	年　　月　　日
(　　　　　　歳)	
氏名	　				
住所	　	
家族の状況	氏名	性別	生年月日	入所者との続柄	備考	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
近親者の状況
申出者の子は全員記入のこと。	氏名	性別	年齢	入所者との続柄	住所・連絡先	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
生計中心者の町民税等課税状況	(1)生活保護法による被保険者後世帯　　(2)町民税非課税世帯
(3)町民税課税世帯(均等割のみ・所得割)(4)所得税課税世帯	

(裏)
希望する措置の種類及び理由	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
収入状況	世帯の総収入
月額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
住宅の状況	自家
借家
借間
その他	宅地
　　m2
建築面積
　　m2	畳室
畳室
畳室
	環境等	
民生委員の意見	　	
	　	
	　	
	　	
	民生委員　　　　　　　印　	
自宅付近の見取図	　	
備考