様式第1号(第5条関係)
要援護高齢者等寝具類洗濯サービス利用申請書

年　　月　　日　　

　　綾川町長　　　　様

住所　綾川町　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　印　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　　次のとおり、サービスの利用を申請します。
対象者	住所	　　綾川町　　　　　番地
　　電話(　　　─　　　　　　)	
	氏名	　	年齢	歳	
	生年月日	　	性別	　	
対象の種別	ひとり暮らし・高齢者のみの世帯等・身体障害者	
身体障害者手帳	県第　　　　　　号	等級	　	
	障害名	
希望サービス	○掛布団・敷布団・毛布　　　　　　　　　3点一式	
	○掛布団・敷布団・毛布・マットレス　　　4点一式	
家族の状況	氏名	続柄	生年月日	年齢	職業	備考