様式第2号(第5条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様

綾川町長　　　　　　　　印　

要援護高齢者等寝具類洗濯サービス利用決定通知書

　　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました、要援護高齢者等寝具類洗濯サービスの利用を決定したので通知します。

利用対象者	住所	綾川町　　　　　　番地	
	氏名	　	性別	男　・　女	
	生年月日	年　　月　　日(　　歳)	
	電話	　	
サービス実施予定日	年　　月　　日	
実施予定サービス	　	
利用料金	1回当たり　　　　　　　円	
〔備考〕