様式第3号(第5条関係)
要援護高齢者等寝具類洗濯サービス利用者台帳

対象者・介護者等	氏名	(対象者)	委託法人等	(法人名)	
	住所	　　　綾川町　　　　　　　　　番地
　　　電話(　　　　─　　　　　　)			
				(住所)

電話(　　　　　　　　　　)	
	身体障害者手帳	　　　　種　　級			
	氏名	(介護者)	利用決定日	年　　月　　日	
	住所	　　　綾川町　　　　　　　　　番地
　　　電話(　　　　─　　　　　　)	利用廃止日	年　　月　　日	
サービス提供記録	サービス実施完了日	確認印	サービス実施完了日	確認印	
	年　　月　　日	　	年　　月　　日	　	
	年　　月　　日	　	年　　月　　日	　	
	年　　月　　日	　	年　　月　　日	　	
	年　　月　　日	　	年　　月　　日	　	
備考