様式第6号(第6条関係)
年　　月　　日　　

要援護高齢者等寝具類洗濯サービス事業実績報告書

　　綾川町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
法人名　　　　　　　　　　印　
(代表者名)　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月分における本サービスの提供は、次のとおり実施したので報告します。
サービス利用者氏名	実施サービスの種別	サービス実施開始日	サービス実施完了	確認者氏名
(続柄)	
　	　	年　　月　　日
(　　　時　　分)	年　　月　　日
(　　　時　　分)	印
(続柄：　　　　)	
　	　	年　　月　　日
(　　　時　　分)	年　　月　　日
(　　　時　　分)	印
(続柄：　　　　)	
　	　	年　　月　　日
(　　　時　　分)	年　　月　　日
(　　　時　　分)	印
(続柄：　　　　)	
　	　	年　　月　　日
(　　　時　　分)	年　　月　　日
(　　　時　　分)	印
(続柄：　　　　)	
　	　	年　　月　　日
(　　　時　　分)	年　　月　　日
(　　　時　　分)	印
(続柄：　　　　)	
　	　	年　　月　　日
(　　　時　　分)	年　　月　　日
(　　　時　　分)	印
(続柄：　　　　)	
　	　	年　　月　　日
(　　　時　　分)	年　　月　　日
(　　　時　　分)	印
(続柄：　　　　)	
　	　	年　　月　　日
(　　　時　　分)	年　　月　　日
(　　　時　　分)	印
(続柄：　　　　)