様式第1号(第2条関係)

判定依頼書
第　　　　　号
年　　月　　日

　香川県知的障害者相談所長　様

綾川町長　　　　　　　　　　印

　次の者について判定を依頼する。

　1　判定を求める者
　　氏名
　　生年月日　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日生
　　性別
　　住所

　2　判定場所

　3　判定予定日時　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分

　4　判定依頼事項
　　(1)　知的障害者福祉法第9条第5項に基づくもの
　　(2)　知的障害者福祉法第16条第2項に基づくもの
　　(3)　知的障害者福祉法施行規則第31条に基づくもの
　　(4)　その他

　5　判定依頼所見
　　(1)　医学的判定
　　(2)　心理学的判定
　　(3)　職能的判定
　　(4)　社会的判定

　6　添付書類
　　勘案事項整理票
　　障害程度区分聴取り票
　　主治医からの診療情報