様式第2号(第2条関係)

判定案内書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　様

綾川町長　　　　　　　　　　印

　　　　　　様について、下記のとおり香川県知的障害者相談所の専門的な判定を受けてください。

記

　1　場所

　2　日時　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分