様式第3号(第4条関係)
知的障害者居宅生活支援費・施設訓練等支援費支給申請書

年　　月　　日　　
　　綾川町長　　　　　　　　様

　知的障害者福祉法に基づき、次のとおり申請します。
申請者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日　　	
	氏名	　			
			性別	男　・　女	
	居住地	電話	
フリガナ	　	住所	電話	続柄	
利用者負担額扶養義務者分対象者氏名	　			　	
療育手帳番号	　	
サービス利用の状況	居宅サービス	利用中のサービスの種類と内容等	
	施設サービス	利用中の施設名等	
	介護保険	要介護認定	有・無	要介護度	要支援・要介護　　1　2　3　4　5	
		利用中のサービスの種類と内容等	
申請する支援の種類・内容	
居宅生活支援費	□居宅介護	□デイサービス	□短期入所	□地域生活支援	
	　	　	　	　	
施設訓練等支援費	□知的障害者更生施設
(入所・通所)	□知的障害者授産施設
(入所・通所)	
	□知的障害者通勤寮	　	□心身障害者福祉協会の設置する福祉施設	　	

届出者	フリガナ	　	□代理人	□代行者	
	氏名	印	申請者との関係	　	
	住所	電話