様式第5号(第5条関係)

知的障害者居宅生活支援費扶養義務者分利用者負担額決定通知書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様
綾川町長　　　　　　　　　　印

　知的障害者福祉法第15条の6の規定に基づく支給決定に係る扶養義務者として認定し、あなたが負担すべき費用の額を下記のとおり決定しましたので通知します。

記
利用者負担額扶養義務者分対象者	住所	　	
	氏名	　	続柄	　	

知的障害者居宅受給証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	支給決定障害者氏名	　	
支給決定日	年　　　　　月　　　　　日　　　　　　　　　	
支給期間	年　　　月　　　日～　　　　　年　　　月　　　日	
居宅支援の種類	居宅支援の内容	利用者負担額	
		扶養義務者	本人	
居宅介護	　	　	　	
デイサービス	　	　	　	
短期入所	　	　	　	
知的障害者地域生活援助	　	　	　	

特記事項	　	
備考　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に町長に対し異議申立てをすることができます。また、処分の取消しの訴えは、異議申立てに対する採決を経た後、その採決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に町に対して提起することができます。