様式第6号(第5条関係)

知的障害者施設訓練等支援費支給決定・利用者負担額決定通知書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様
綾川町長　　　　　　　　　　印

　知的障害者福祉法第15条の12の規定に基づき施設訓練等支援費の支給について、下記のとおり決定したので通知します。

記

知的障害者施設受給証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	支給決定障害者氏名	　	
支給決定日	年　　　　　月　　　　　日	
支給期間	年　　　月　　　日～　　　　年　　　月　　　日	
施設支援の種類及び内容	　	
障害程度区分	　	
利用者負担額
(本人)(月額)	　	
利用者負担額
(扶養義務者)(月額)	　	

利用者負担額扶養義務者分対象者	住所	　	
	氏名	　	続柄	　	
備考　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に町長に対し異議申立てをすることができます。また、処分の取消しの訴えは、異議申立てに対する採決を経た後、その採決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に町に対して提起することができます。