様式第7号(第5条関係)

知的障害者施設訓練等支援費扶養義務者分利用者負担額決定通知書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様
綾川町長　　　　　　　　　　印

　知的障害者福祉法第15条の12の規定に基づく支給決定に係る扶養義務者として認定し、あなたが負担すべき費用の額を下記のとおり決定しましたので通知します。

記
利用者負担額扶養義務者分対象者	住所	　	
	氏名	　	続柄	　	

知的障害者施設受給証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	支給決定障害者氏名	　	
支給決定日	年　　　　　月　　　　　日	
支給期間	年　　　月　　　日～　　　　　年　　　月　　　日	
施設支援の種類及び内容	　	
障害程度区分	　	
利用者負担額
(扶養義務者)(月額)	　	
利用者負担額
(本人)(月額)	　	
備考　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に町長に対し異議申立てをすることができます。また、処分の取消しの訴えは、異議申立てに対する採決を経た後、その採決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に町に対して提起することができます。