様式第9号(第6条関係)
居住地等変更届

年　　月　　日

　　綾川町長　　　　　様

氏名　　　　　　　　　　印　
居住地　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　次のとおり　居住地・氏名　を変更したので、知的障害者福祉法に基づき届け出ます。

知的障害者居宅受給者証番号
知的障害者施設受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
変更年月日	年　　　月　　　日	
フリガナ
氏名	新	　	
	旧	　	
居住地	新	　	
	旧	　	
備考　知的障害者居宅受給者証又は知的障害者施設受給者証を添付してください。