様式第10号(第7条関係)

知的障害者居宅受給者証・施設受給者証再交付申請書

年　　月　　日

　　　　綾川町長　　　　　　　　　様

氏名　　　　　　　　　印　
居住地　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　知的障害者福祉法に基づき、次のとおり知的障害者　居宅受給者証・施設受給者証の再交付の申請をします。

居宅受給者証番号
施設受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
フリガナ
氏名	　	
性別	　　　　　　男　　・　　女	
居住地	　	
生年月日	年　　　　　月　　　　　日	
再交付申請の理由	　	
備考　破損、汚損の場合にあっては、知的障害者居宅受給者証又は知的障害者施設受給者証を添付してください。