様式第11号(第8条関係)
知的障害者支給量変更申請書
年　　月　　日
　　　　　綾川町長　　　　　　様

　知的障害者福祉法に基づき、次のとおり申請します。
申請者	知的障害者居宅受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
	氏名	印			
			性別	男　・　女	
	居住地	電話	
サービス利用の状況	居宅サービス	利用中のサービスの種類、内容等	
	施設サービス	利用中の施設支援の種類、内容等	
	介護保険	要介護認定	有・無	要介護度	要支援・要介護　　1　　2　　3　　4　　5	
		利用中のサービスの種類と内容等	
変更を申請する居宅支援の種類・内容	　	
変更を申請する理由	　	

届出者	フリガナ	　	□代理人	□代行者	
	氏名	印	申請者との関係	　	
	住所	電話