様式第14号(第11条関係)

知的障害者障害程度区分変更申請書

年　　月　　日

　　　　　　　綾川町長　様

　知的障害者福祉法に基づき、次のとおり申請します。

申請者	知的障害者施設受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
	氏名	印			
			性別	男　・　女	
	居住地	電話	
	現在の施設支援の種類、内容及び障害程度区分	　	
変更を申請する理由	　	

届出者	フリガナ	　	□　代理人	□　代行者	
	氏名	印	申請者との関係	　	
	住所	電話