様式第18号(第14条関係)

措置委託通知書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

綾川町長　　　　　　　　　　印

　あなたに、下記の者に係る知的障害者福祉法　第15条の32第1項・第16条第1項第2号・第16条第1項第3号の規定に基づき措置を委託しますので通知します。

記

1　氏名

2　居住地

3　生年月日

4　措置の内容

5　措置を委託する日　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日