様式第20号(第14条関係)

家庭調査書
ふりがな
氏名	男
女	年　月　日生	療育手帳	　	家族関係	　	
住所	　			
施設入所させたい理由等	　	本人の生育歴	　	
		本人の生活能力	身辺整理	　	
			意思交流	　	
希望期間	　	作業訓練希望科目	　		行動特性	　	
家族構成		合併障害	　	
氏名	続柄	生年月日	職業	参考事項		その他	　	
　	　	　	　	　	　総合所見・措置方針

　　　　　　　年　　月　　日

綾川町長　　　　　　　　印　	
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
住居の状況	自宅　　借家　　アパート	社会環境