様式第21号(第14条関係)

入所承諾(拒否)書

年　　月　　日

　　　綾川町長　　　　　　　　様

施設長　　　　　　印　

　さきに貴職から入所依頼のあった下記の者については、入所を　承諾した・させることができないので通知します。

記

氏名	備考