様式第22号(第15条関係)

知的障害者職親申込書

　　　綾川町長　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　
電話(　　　)　　　―　　　　　　

　知的障害者の職親になりたいので、次のとおり申し込みます。
希望する知的障害者の数及びその能力等についての条件	通い	男	　　　　　　　　　人	
		女	　　　　　　　　　人	
	住み込み	男	　　　　　　　　　人	
		女	　　　　　　　　　人	
指導訓練事項	　	委託終了後の雇用の予定	　	
事務所等の名称及び所在地	　	
事業の種類	　	
従業人員	男　　　人　　　　女　　　人　　　　計　　　人	
世帯構成人員	家族　　　人　　同居者　　　人　　　計　　　人	
住居の規模及び構造	敷地　　　m2　建築面積　　　m2	木造その他の別	　	平家二階建等の別	　	
職親希望の動機及び知的障害者を使用した経験の有無