様式第26号(第15条関係)
　	
登録	第　　　　号	　　　　　　　知的障害者職親台帳	
	年　月　日		
職場	氏名	男・女	　	氏名	続柄	生年月日	職業	
	生年月日	年　月　日生	世帯員	　	　	　	　	
	住所	　		　	　	　	　	
	電話番号	　		　	　	　	　	
	職業	　		　	　	　	　	
	その経験年数	　		　	　	　	　	
	住居の規模及び構造	　		　	　	　	　	
	住居の近隣の状況	　		　	　	　	　	
事業所	名称及び所在地	　	事業の種類	　	
	従業人員	　男　　　人　　　　女　　　人　　　　計　　　人	
	規模及び構造	敷地　　m2　建築面積　　m2	木造その他の別	　	平家二階建の別	　	
	近隣の状況	　	
	作業環境	　	
希望知的障害者数及びその能力についての条件	　	
指導訓練事項	　	委託終了後の雇用の見込み	　	
適当と思われる知的障害者の範囲	　	
委託知的障害者氏名	生年月日	委託年月日	委託予定期間	通い・住み込みの別	
男・女	　	　	　	　	
男・女	　	　	　	　	
男・女	　	　	　	　	
男・女	　	　	　	　	
男・女	　	　	　	　	
男・女	　	　	　	　	
男・女	　	　	　	　	
男・女	　	　	　	　	
男・女