様式第28号(第16条関係)

措置委託解除通知書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

綾川町長　　　　　　　　印

　下記の者に係る知的障害者福祉法　第15条の32第1項・第16条第1項第2号・第16条第1項第3号　に基づく措置の委託を解除するので通知します。

記

　1　氏名

　2　居住地

　3　生年月日

　4　措置の内容

　5　措置解除の理由

　6　措置を解除する日　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日