様式第29号(第17条関係)

費用徴収額決定・変更通知書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

綾川町長　　　　　　　　印

　知的障害者福祉法　第15条の32第1項・第16条第1項第2号　の規定に基づく措置に要する費用については、同法第27条の規定に基づきあなたから徴収する額を下記のとおり　決定・変更　したので通知します。
　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に町長に対し異議申立てをすることができます。また、処分の取消しの訴えは、異議申立てに対する採決を経た後、その採決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に町に対して提起することができます。

記

　1　被措置者氏名

　2　措置の内容

　3　費用徴収額　　　　　　　　　　　　　　　　円

　4　費用徴収開始時期　　　　　年　　　月　　　日から