様式第11号(第12条関係)

請求書	
　	金額	億	千	百	十	万	千	百	十	円	　	
　　ただし、　　　年度　綾川町生活道災害復旧支援事業費補助金

　　内訳	
　	事業費	補助対象経費	　	左に対する補助額	　	　	
	円	円	円		
　　上記の金額を請求します。
年　　月　　日　　　　　

　　綾川町長　　　　様

　　　住所　　〒　　　―

　　債権者

　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
　	支払の方法	　口座振替払	金融機関名	　	
			預金種目	当座	普通	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
				　	　	　	　	　	　												
		　	　	　		　	　												
					　	(フリガナ)
　口座名義