様式第３号（第６条関係）
番　　　　　　　　　号
平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

綾川町長　　　　　　　　　　　　印

難聴児補聴器購入費用助成金交付決定通知書

平成　　年　　月　　日付けで交付申請のあった難聴児補聴器購入費用助成金の交付については、次のとおり決定したので、通知します。

交付番号	第　　　　　　　　　号	交付決定年月日	平成　　年　　月　　日	
対象児童名	
	
対象とする補聴器の種類		決定購入業者		
購入費用の額
①＝②＋③	円	　自己負担額②	円	　公費負担額③	円