様式第2号(第6条関係)
　　　　　　　　　　年　　月分　旅行方法伺兼登録自家用車公務使用簿兼校外勤務簿
綾川町立　　　　学校
(表)
　	職名	氏名	自家用車の登録番号	整理番号	
	　	　	　	　	
　自家用車の公務使用について、綾川町立学校に勤務する県費負担教職員の自家用車の公務使用に関する取扱要綱第6条の規定に基づき、次のとおり申請します。なお、気象、道路条件等、心身の状態及び登録自動車の整備状態は、良好です。	
承認	使用予定日時	用務内容	経路	公務使用する理由	同乗者職氏名印
同乗児童学級・氏名	申請	
承認権者印	月　　日　　
時　分
～
月　　日　　
時　分	　	学校・自宅→

→

→

→学校・自宅	1　用務地まで不便
2　複数用務地あり
3　多量配布文書等携行品あり
4　緊急を要する
5　開始時刻に間に合わない
6　その他
(　　　　　　　　　　　　)	　	申請日	
　						　	
						申請者印	
						　	
承認権者印	月　　日　　
時　分
～
月　　日　　
時　分	　	学校・自宅→

→

→

→学校・自宅	1　用務地まで不便
2　複数用務地あり
3　多量配布文書等携行品あり
4　緊急を要する
5　開始時刻に間に合わない
6　その他
(　　　　　　　　　　　　)	　	申請日	
　						　	
						申請者印	
						　	
承認権者印	月　　日　　
時　分
～
月　　日　　
時　分	　	学校・自宅→

→

→

→学校・自宅	1　用務地まで不便
2　複数用務地あり
3　多量配布文書等携行品あり
4　緊急を要する
5　開始時刻に間に合わない
6　その他
(　　　　　　　　　　　　)	　	申請日	
　						　	
						申請者印	
						　	
承認権者印	月　　日　　
時　分
～
月　　日　　
時　分	　	学校・自宅→

→

→

→学校・自宅	1　用務地まで不便
2　複数用務地あり
3　多量配布文書等携行品あり
4　緊急を要する
5　開始時刻に間に合わない
6　その他
(　　　　　　　　　　　　)	　	申請日	
　						　	
						申請者印	
						　	
承認権者印	月　　日　　
時　分
～
月　　日　　
時　分	　	学校・自宅→

→

→

→学校・自宅	1　用務地まで不便
2　複数用務地あり
3　多量配布文書等携行品あり
4　緊急を要する
5　開始時刻に間に合わない
6　その他
(　　　　　　　　　　　　)	　	申請日	
　						　	
						申請者印	
						　	
承認権者印	月　　日　　
時　分
～
月　　日　　
時　分	　	学校・自宅→

→

→

→学校・自宅	1　用務地まで不便
2　複数用務地あり
3　多量配布文書等携行品あり
4　緊急を要する
5　開始時刻に間に合わない
6　その他
(　　　　　　　　　　　　)	　	申請日	
　						　	
						申請者印	
						　	
承認権者印	月　　日　　
時　分
～
月　　日　　
時　分	　	学校・自宅→

→

→

→学校・自宅	1　用務地まで不便
2　複数用務地あり
3　多量配布文書等携行品あり
4　緊急を要する
5　開始時刻に間に合わない
6　その他
(　　　　　　　　　　　　)	　	申請日	
　						　	
						申請者印	
						　	

(裏)
承認	使用予定日時	用務内容	経路	公務使用する理由	同乗者職氏名印
同乗児童学級・氏名	申請	
承認権者印	月　　日　　
時　分
～
月　　日　　
時　分	　	学校・自宅→

→

→

→学校・自宅	1　用務地まで不便
2　複数用務地あり
3　多量配布文書等携行品あり
4　緊急を要する
5　開始時刻に間に合わない
6　その他
(　　　　　　　　　　　　)	　	申請日	
　						　	
						申請者印	
						　	
承認権者印	月　　日　　
時　分
～
月　　日　　
時　分	　	学校・自宅→

→

→

→学校・自宅	1　用務地まで不便
2　複数用務地あり
3　多量配布文書等携行品あり
4　緊急を要する
5　開始時刻に間に合わない
6　その他
(　　　　　　　　　　　　)	　	申請日	
　						　	
						申請者印	
						　	
承認権者印	月　　日　　
時　分
～
月　　日　　
時　分	　	学校・自宅→

→

→

→学校・自宅	1　用務地まで不便
2　複数用務地あり
3　多量配布文書等携行品あり
4　緊急を要する
5　開始時刻に間に合わない
6　その他
(　　　　　　　　　　　　)	　	申請日	
　						　	
						申請者印	
						　	
承認権者印	月　　日　　
時　分
～
月　　日　　
時　分	　	学校・自宅→

→

→

→学校・自宅	1　用務地まで不便
2　複数用務地あり
3　多量配布文書等携行品あり
4　緊急を要する
5　開始時刻に間に合わない
6　その他
(　　　　　　　　　　　　)	　	申請日	
　						　	
						申請者印	
						　	
承認権者印	月　　日　　
時　分
～
月　　日　　
時　分	　	学校・自宅→

→

→

→学校・自宅	1　用務地まで不便
2　複数用務地あり
3　多量配布文書等携行品あり
4　緊急を要する
5　開始時刻に間に合わない
6　その他
(　　　　　　　　　　　　)	　	申請日	
　						　	
						申請者印	
						　	
承認権者印	月　　日　　
時　分
～
月　　日　　
時　分	　	学校・自宅→

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→学校・自宅	1　用務地まで不便
2　複数用務地あり
3　多量配布文書等携行品あり
4　緊急を要する
5　開始時刻に間に合わない
6　その他
(　　　　　　　　　　　　)	　	申請日	
　						　	
						申請者印	
						　	
承認権者印	月　　日　　
時　分
～
月　　日　　
時　分	　	学校・自宅→

→

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→学校・自宅	1　用務地まで不便
2　複数用務地あり
3　多量配布文書等携行品あり
4　緊急を要する
5　開始時刻に間に合わない
6　その他
(　　　　　　　　　　　　)	　	申請日	
　						　	
						申請者印	
						　	
承認権者印	月　　日　　
時　分
～
月　　日　　
時　分	　	学校・自宅→

→

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→学校・自宅	1　用務地まで不便
2　複数用務地あり
3　多量配布文書等携行品あり
4　緊急を要する
5　開始時刻に間に合わない
6　その他
(　　　　　　　　　　　　)	　	申請日	
　						　	
						申請者印