様式第2号(第5条関係)
難聴児補聴器購入費用助成金交付意見書

氏名	
 	男・女	 生年月日	平成　　年　　月　　日生（　　歳）	
住所		
医学的所見	難聴の種別	伝音性難聴　・　感音性難聴　・　混合性難聴	

貼付欄

※オージオグラム、または幼児聴力検査結果を必ず添付してください。	
	平均聴力レベル	左耳	ｄB	右耳	ｄB	
補聴器処方	装用耳	右耳　・　左耳　・　両耳	 イヤモールド	要　・　否	
			 ﾀﾞﾝﾊﾟｰ入りﾌｯｸ	要　・　否	
	タイプ	　□ポケット型　　　　□耳あな型（レディメイド）　　　□骨導式ポケット型
　□耳かけ型　　　　　□耳あな型（オーダーメイド）　　□骨導式眼鏡型	
	適応理由等	 

　　※耳あな型及び骨導式の処方では、必要性を必ず記入してください。特にオーダーメイドの場合はレディメイドでは適応できない理由、骨導式の場合は他の型の補聴器では適応できない理由を記載してください。	
備考	・　意見書の記載は、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５９条第１項の規
定による指定医療機関の医師に限る。
・　補聴器は、装用効果の高い側の耳に片側装用を原則とし、教育・生活上必要と認めた場合は、両側に
装用ができるものとする。
・　対象は、両耳の聴力レベルが３０デシベル以上で、身体障害者手帳の交付の対象とならない難聴児と
する。	
 以上のとおり意見する。
 　平成　　年　　　月　　　日
 
医療機関名
 医師氏名　　　　　　   　　　　　　　　印	　　　　 　　　　年　　 月　 　日

確認者
職氏名　　　　　　　　　　　　　印