様式第7号(第10条関係)
年　　月　　日　

　綾川町長　　　　　　　　　様

補助対象者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　

補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け第　　号で額の確定通知のあった合併処理浄化槽設置整備事業補助金を下記のとおり請求する。

記

請求金額　　　　　　円也

金融機関	銀行　　　　　　　　　　　　　　
農協　　　　　　　　　　　　支店　　	
口座番号	普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	
フリガナ	　	
口座名義