様式第1号(第3条関係)
決裁	校長	係	
			
自家用車使用登録申請書
年　　　月　　　日　
　綾川町立　　学校長　　様
職・氏名　　　　　　　　　　　　印　

　公務に使用する自家用車の登録について、綾川町立学校に勤務する県費負担教職員の自家用車の公務使用に関する取扱要綱第3条第1項の規定に基づき、次のとおり申請します。

自家用車	車種		車名		
	登録番号		定員	人	車検期限	 .　　　.	
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	所有者		続柄			 .　　　.	
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免許証	免許の種類	取得年月日	有効期限	免許の条件	
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過去1年以内の交通違反等による起訴	□ 無	過去1年以内の免許取消し又は停止	□ 無	
責任保険	契約期間	. 　　.　　　～　　　. 　　.	. 　　.　　　～　　　. 　　.	
		. 　　.　　　～　　　. 　　.	. 　　.　　　～　　　. 　　.	
		. 　　.　　　～　　　. 　　.	. 　　.　　　～　　　. 　　.	
		. 　　.　　　～　　　. 　　.	. 　　.　　　～　　　. 　　.	
任意保険	契約期間	. 　　.　　　～　　　. 　　.	. 　　.　　　～　　　. 　　.	
		. 　　.　　　～　　　. 　　.	. 　　.　　　～　　　. 　　.	
		. 　　.　　　～　　　. 　　.	. 　　.　　　～　　　. 　　.	
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		. 　　.　　　～　　　. 　　.	. 　　.　　　～　　　. 　　.	
	加入内容	対人賠償	□ 無制限	対物賠償	 自動車
 　　　□ 1,000万円以上
 自動2輪車及び原動機付自転車
 　　　□ 500万以上	
		搭乗者
(自動2輪車及び原動機付自転車は除く。)	　　□ 搭乗者傷害 500万円以上

　　□ 人身傷害 3,000万円以上	示談代行	□ 対人	

注1　この申請書には、自動車車検証、運転免許証、責任保険等証明書び任意保険証書等の写しを添付すること。
注2　自動車検査証及び運転免許証の更新並びに登録できる条件を満たす保険契約の継続については、再度の申請は不要であるが証書等の写しを提出すると共に、申請書に追記すること。