別記様式(第8条関係)

決裁	受付	番　　　　　　号
年　　月　　日	決定	担当者印	
町長	課長	館長					
　	　	　	第　　　　　　　　号
年　　月　　日	許可不許可	　	

年　　月　　日　

　　児童館長　　　　様

申請者住所　　綾川町　　　　　　番地　	
氏名	団体の名称及び代表者氏名	　　　　　　　　印	
連絡先　　　　(電話　　―　　　　)
児童館利用申請書
　南原児童館を利用したいので、申請します。	
利用の目的	　	
利用する日時	　　自　　　　　年　　月　　日
　　至　　　　　年　　月　　日	午前・後　　時　　分
午前・後　　時　　分	
利用する人員	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人	
備考