様式第2号(第7条関係)
道路工事承認書	新規	更新	変更	第　　　　　号
年　　月　　日	

　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付けで申請のあった道路工事については

　　次の条件を付けて承認します。

綾川町長　　　　　　　　　　　　印	
施行目的	　	
施行場所	路線名	　	車道・歩道・その他(　　)	
	場所	　	
工事概要	名称	規模	数量	
	　	　	　	
工事の期間	年　　月　　日から　　　　
年　　月　　日まで　　日間	　	
施行方法	
直営・請負
施行業者	
　　住所
　　業者名
　　担当者
　　連絡先
	
条件	　1　道路工事に際しては、「承認工事施行者が守るべき条件」を遵守すること。	
備考	　	
（教示）
　１　審査請求及び再審査請求について
この処分に不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に、綾川町長に対して審査請求をすることができます。
また、審査請求に対する裁決に不服がある場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して1箇月以内に、香川県知事に対して再審査請求をすることができます。
　２　取消訴訟について
この処分の取消の訴えは、この処分(上記1の審査請求をしたときは当該審査請求に対する裁決、再審査請求をしたときは当該再審査請求に対する裁決)があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、綾川町を被告として(訴訟において綾川町を代表する者は綾川町長となります。)提起することができます。