様式第2号(第3条関係)
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　様
綾川町長　　　　　　　　　印　　　　
老人居宅生活支援等措置決定(却下)通知書
　　　年　　月　　日付けで申出のあった入所等の措置については、次のとおり決定(却下)したので通知します。
措置の可否	　	
措置の種類	　	
措置決定(却下)の理由	　	
決定の場合の開始年月日	年　　　　月　　　　日	
　この決定に不服があるときは、この決定のあったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に綾川町長に対し、審査請求をすることができます。また、この決定の取消しを求める訴えをする場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、綾川町を被告として提起することができます。