様式第3号（第13条、第18条関係）
　（表面）
休　　　　　暇　　　　　簿　（介護休暇用）
職氏名		要介護者の状態及び具体的な介護の内容

要介護者に関する事項　　	氏名				
	続柄				
	同・別居	□同居　□別居			
	介護が必要となった時期　　　　　年　月　日			

指定期間の申出・指定	
第１回	第２回	第３回	
任命権者印	請求者印	申出年月日	申出の期間	期間	庶務担当者確認印	任命権者印	請求者印	申出年月日	申出の期間	期間	庶務担当者確認印	任命権者印	請求者印	申出年月日	申出の期間	期間	庶務担当者確認印	
		受付年月日						受付年月日						受付年月日				
		年 月 日	自 年 月 日
至 年 月 日	月
日				年 月 日	自 年 月 日
至 年 月 日	月
日				年 月 日	自 年 月 日
至 年 月 日	月
日		
		年 月 日						年 月 日						年 月 日				
備考	備考	備考	

指定期間の延長・短縮	
第１回	第２回	第３回	
任命権者印 	請求者印	申出年月日	延長・短縮後の末日	延長・短縮後の期間	庶務担当者確認印	任命権者印	請求者印	申出年月日	延長・短縮後の末日	延長・短縮後の期間	庶務担当者確認印	任命権者印	請求者印	申出年月日	延長・短縮後の末日	延長・短縮後の期間	庶務担当者確認印	
		受付年月日						受付年月日						受付年月日				
		年 月 日	(自 年 月 日)
至 年 月 日	月
日				年 月 日	(自 年 月 日)
至 年 月 日	月
日				年 月 日	(自 年 月 日)
至 年 月 日	月
日		
		年 月 日						年 月 日						年 月 日				
		年 月 日	(自 年 月 日)
至 年 月 日	月
日				年 月 日	(自 年 月 日)
至 年 月 日	月
日				年 月 日	(自 年 月 日)
至 年 月 日	月
日		
		年 月 日						年 月 日						年 月 日				
備考	備考	備考	
　（裏面）
任命権
者　印	請求
者印	請求年月日	請　　　　求　　　　の　　　　期　　　　間	承認の
可　否	庶務担当者確認印	備考	
		受付年月日	年　　月　　日	時　　　　間	日・時間数
時間数				
		　年　月　日	自　年　月　日
至　年　月　日	□毎　日
□その他 (　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
	時間
	□承　認
□不承認			
		　年　月　日									
		　年　月　日	自　年　月　日
至　年　月　日	□毎　日
□その他 (　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
	時間
	□承　認
□不承認			
		　年　月　日									
		　年　月　日	自　年　月　日
至　年　月　日	□毎　日
□その他 (　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
	時間
	□承　認
□不承認			
		　年　月　日									
		　年　月　日	自　年　月　日
至　年　月　日	□毎　日
□その他 (　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
	時間
	□承　認
□不承認			
		　年　月　日									
		　年　月　日	自　年　月　日
至　年　月　日	□毎　日
□その他 (　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
	時間
	□承　認
□不承認			
		　年　月　日									
		　年　月　日	自　年　月　日
至　年　月　日	□毎　日
□その他 (　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
	時間
	□承　認
□不承認			
		　年　月　日									
		　年　月　日	自　年　月　日
至　年　月　日	□毎　日
□その他 (　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
	時間
	□承　認
□不承認			
		　年　月　日									
		　年　月　日	自　年　月　日
至　年　月　日	□毎　日
□その他 (　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日
	時間
	□承　認
□不承認			
		　年　月　日