様式第4号（第13条の4、第18条関係）
　（表面）
休　　　　　暇　　　　　簿　（介護時間用）
職氏名		要介護者の状態及び具体的な介護の内容

要介護者に関する事項　　	氏名				
	続柄				
	同・別居	□同居　□別居			
	介護が必要となった時期　　　　　年　月　日			
連続する３年の期間
年　月　日から　　　　　　　年　月　日			
任命権
者　印	請求
者印	請求年月日	請　　　　求　　　　の　　　　期　　　　間	承認の
可　否	庶務担当者確認印	備考	
		受付年月日	年　　月　　日	時　　　　間				
		　年　月　日	自　年　月　日
至　年　月　日	□毎　日
□その他 (　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	□承　認
□不承認			
		　年　月　日							
		　年　月　日	自　年　月　日
至　年　月　日	□毎　日
□その他 (　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	□承　認
□不承認			
		　年　月　日							
		　年　月　日	自　年　月　日
至　年　月　日	□毎　日
□その他 (　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	□承　認
□不承認			
		　年　月　日							
		　年　月　日	自　年　月　日
至　年　月　日	□毎　日
□その他 (　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	□承　認
□不承認			
		　年　月　日							

（裏面）
任命権
者　印	請求
者印	請求年月日	請　　　　求　　　　の　　　　期　　　　間	承認の
可　否	庶務担当者確認印	備考	
		受付年月日	年　　月　　日	時　　　　間				
		　年　月　日	自　年　月　日
至　年　月　日	□毎　日
□その他 (　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	□承　認
□不承認			
		　年　月　日							
		　年　月　日	自　年　月　日
至　年　月　日	□毎　日
□その他 (　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	□承　認
□不承認			
		　年　月　日							
		　年　月　日	自　年　月　日
至　年　月　日	□毎　日
□その他 (　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	□承　認
□不承認			
		　年　月　日							
		　年　月　日	自　年　月　日
至　年　月　日	□毎　日
□その他 (　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	□承　認
□不承認			
		　年　月　日							
		　年　月　日	自　年　月　日
至　年　月　日	□毎　日
□その他 (　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	□承　認
□不承認			
		　年　月　日							
		　年　月　日	自　年　月　日
至　年　月　日	□毎　日
□その他 (　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	□承　認
□不承認			
		　年　月　日							
		　年　月　日	自　年　月　日
至　年　月　日	□毎　日
□その他 (　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	□承　認
□不承認			
		　年　月　日							
		　年　月　日	自　年　月　日
至　年　月　日	□毎　日
□その他 (　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	□承　認
□不承認			
		　年　月　日