様式第６号（第８条関係）

デジタル補聴器の装用に関し専門的知識、技術を有する者の証明

　　　　　　　　　　　　さんの難聴児補聴器購入費用助成金交付申請について、以下の者がデジタル補聴器の調整を行ったことを証明します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　（認定補聴器専門店名及び代表者名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　調整を行った者の氏名（　　　　　　　　　　　）
　　（　言語聴覚士　・　認定補聴器技能者　）

（言語聴覚士免許証、認定補聴器技能者認定証書又は認定補聴器技能者カードの写し）

　※添付欄