様式第7号(第9条関係)
難聴児補聴器購入費用助成台帳
市町名：　　綾川町　　　　
単位：円
申請受付年月日	対象児童名	生年月日	居住地	保護者名	支給番号	支給決定年月日	補聴器の種類	装用耳	補聴器事業者名	助成対象額	利用者負担額	引渡年月日	支給年月日	支給金額	区分
(新規・更新)	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　(注)補聴器の種類
　　　(1)　ポケット型
　　　(2)　耳かけ型
　　　(3)　耳あな型(レディメイド)
　　　(4)　耳あな型(オーダーメイド)
　　　(5)　骨導式ポケット型
　　　(6)　骨導式眼鏡型