様式第３号(第７条第１項)

年　　月　　日

綾川町立　　　　　学校長　様
保護者　　　　　　　　　　様

綾川町教育委員会
教育長　　　　　　　　　　　印

教育支援センター通級許可・不許可通知書

下記の者について、綾川町教育支援センターへの通級に関する審査結果により通級することを　許可・不許可します。

記

学 校 名		
学年・組		
児童・生徒氏名			性別	男
女	
生年月日・年齢	年　　　月　　　日生（満　　　　　歳）	
住所・電話	

電話	
通級開始日	年　　　　月　　　　日	
教育委員会意見