様式第５号(第８条第２項)

年　　月　　日

教育支援センター通級終通知書

綾川町立　　　　　　　学校長　様

綾川町教育委員会
教育長　　　　　　　　　　　印

記

下記の者の綾川町教育支援センターからの退級について通知します。

学 校 名	綾川町立　　　　　　　学校	
学年・組	　　　　学年　　　　　組	
児童・生徒氏名			性別	男
女	
生年月日・年齢	年　　　月　　　日生（満　　　　　歳）	
住所・電話	

電話	
保護者氏名		続柄		
学級担任氏名		
児童生徒の状況		
教育委員会意見