様式第3号（第6条関係）

綾川町長　様

ひとり親家庭等に対する綾川子育てスマイル応援金辞退届

１．私は、「ひとり親家庭等に対する綾川子育てスマイル応援金」の受給を辞退します。
２．この届出により、「ひとり親家庭等に対する綾川子育てスマイル応援金」の受給を辞退する者が本人であることを証明するため、本人確認資料を下記に添付し提出します。

　　年　　月　　日
住所

氏名　　　　　　　　　　　　　㊞

※本人確認書類添付
運転免許証、個人番号カード、旅券等の写し

連絡先　　　　（　　　）