様式第1号(第5条関係)
年　　月　　日　

　綾川町長　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
合併処理浄化槽設置整備事業補助金交付申請書
　　　　　年度において、合併処理浄化槽を設置したいので、綾川町合併処理浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第5条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。
記
1	設置場所の所在地	　　　　綾川町　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
2	交付申請額	円　　　　	
		（内　訳）		
3	住宅所有者	1　本人　　　2　共有(　人)　　　3　その他(　)	
4	住宅の種類	1　一般住宅　(延面積　　　　　　　　　m2)	
		2　店舗等併用住宅　(居住部分の面積　　　　　m2)
　　　　　　　　　(その他の面積　　　　　　m2)	
5	工事形態	1　床面積の合計が10㎡を超える建築工事を伴う設置工事
2　その他	
6	着工予定年月日	　　　　　　年　　月　　日	
7	完了予定年月日	　　　　　　年　　月　　日	
8	放流先	1　河川　2　道路側溝　3　農業水路　4　その他(　　　　)	
9	既設槽の有無	1　合併槽　2　単独槽　3　汲取り　4　無　(　年頃設置)	
　添付書類
　(1)審査期間を経過した浄化槽設置届出書の写し又は建築確認通知書の写し
　(2)専用住宅を借りている者は、賃貸人の承諾書
　(3)登録浄化槽管理票
　(4)合併処理浄化槽設置計画図
　(5)工事見積書の写し
　(6)工事契約書の写し
　(7)その他町長が必要と認める書類