様式第5号(第8条関係)
年　　月　　日　

　綾川町長　　　　　　様

補助対象者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け第　　　号で補助金交付決定を受けた合併処理浄化槽が完成したので、下記のとおり報告します。

記

　1　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　　円

　2　事業完了年月日　　　　　　　年　　月　　日

　(添付書類)
　(1)　成果図
　(2)　現況写真、工事写真(掘削、基礎、埋戻し)、竣工写真
　(3)　浄化槽設備士によるチェックリスト
　(4)　浄化槽保守点検業者との業務委託契約の写し
　(5)　浄化槽法定検査依頼書の写し
　(6)　浄化槽設置者講習会受講終了証の写し
　(7)　その他町長が必要と認める書類