様式第1号(第3条関係)

年　　月　　日　

　綾川町長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	事業施行者名又は代表者氏名	　	
連絡先(TEL　　　　　　　　　　)　　　

綾川町生活道災害復旧支援事業採択申請書

　綾川町生活道災害復旧支援事業費補助金の交付を受けたいので、採択されるよう綾川町生活道災害復旧支援事業費補助金交付要綱第3条により関係書類を添えて申請します。

記

　1　災害年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日
　2　事業費　　　　　　　　　　　　　　　　円
　3　施行箇所　　　　　綾川町　　　　　　　　　　　地先
　4　請負業者名
　5　事業完了予定日又は完了日	
　　　　　　　　年　　月　　日	
　6　添付書類
　　(1)　施行箇所図
　　(2)　施行前の写真
　　(3)　施行後の写真
　　(4)　実施見積書の写し(事業費内訳書)
　　(5)　領収書の写し(事業費内訳書)
　　(6)　利害関係者同意書(別紙1)
　　(7)　誓約書(別紙2)

(別紙1)

利害関係者同意書

　申請人が、綾川町　　　　　　　　　　地先において、生活道の災害復旧事業を施行することについては、異議なく同意いたします。

住所	氏名	利害関係	
　	印　	　	
　	印　	　	
　	印　	　	
　	印　	　	
　	印　	　	
　	印　	　	
　	印　	　	
　	印　	　	
　	印　	　	
　	印　	　	
　	印　	　	
　	印　	　	

　本事業施行に当たり、利害関係者等と紛争が生じたときは、申請者において責任をもって解決し、綾川町に一切迷惑をかけません。

　　　年　　月　　日

　綾川町長　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

(別紙2)

誓約書

　このたび、生活道の災害復旧事業を施行することについて、下記の事項を誓約します。

記

1　工事内容等について、綾川町において算定して得た経費と綾川町生活道災害復旧支援事業採択申請書に記載の事業費を比較して、いずれか少ない額に2分の1を乗じて得た額を補助金の額とすることに一切異議を申しません。

2　一連の事務手続等は、綾川町に一任し、万一事業不採択又は事業の取消しを受けても、一切異議を申しません。

3　本事業完了後は、被災箇所の維持管理は、申請人が行います。

　　　年　　月　　日

　綾川町長　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印